方咸宏医生的科普号

2．冷冻球囊技术在临床中的应用2.1 冷冻球囊技术的有效性及安全性 冷冻球囊消融术可以得到普遍应用是因为STOP-AF研究[7]的发表。该研究是一项多中心的前瞻性随机对照研究，旨在对比冷冻球囊技术及药物治疗治疗阵发性房颤的有效性。该研究随机入组了245个阵发性房颤病人，以2：1的比例随机分配至冷冻消融治疗组(n=163)及药物治疗组(n=82)，随访一年。冷冻球囊消融组中，达到肺静脉隔离的即时成功率有97.6%。一年后随访发现，69.9%的病人无房颤复发，而药物治疗组成功率仅7.3%。冷冻消融中， 11.2%出现膈神经麻痹，86%在1年随访中未予干预，可自行恢复。86%在1年随访中未予干预，可自行恢复。基于此项研究，美国食物及药物管理局（FDA）2010年批准该项新技术。 为了对冷冻球囊消融术的安全性做出评估，Jason G[8]等对多个中心的有关冷冻球囊消融的文献进行荟萃分析，除外膈神经麻痹，冷冻消融术的总体并发症发生率为3.99%，肺静脉狭窄的总体发生率为0.9%，血栓栓塞并发症的发生率为0.57%,心包积液的发生率为1.46%,血管穿刺通路并发症发生率为1.79%。虽未见有心房食道瘘的报道，但冷冻消融后食道粘膜溃疡的总体发生率高达17%。膈神经麻痹的发生率为6.38%，其中膈神经麻痹术后仍存在的有4.73%，但大部分在未干预情况下自行恢复，只有0.37% 的病人1年后仍然存在膈神经麻痹，而出现膈神经麻痹的患者中，约2/3的病人使用的是23mm的球囊（64.7%），统计学分析显示使用23mm球囊行冷冻消融的过程中出现膈神经麻痹的几率明显高于28mm球囊（12.37% vs 3.53%），且大部分病人出现在右上肺静脉消融过程中，极少部分病人出现在右下肺静脉消融过程中[8]。而Kyoung-Ryul Julian Chun等[9]研究发现使用“单个大球囊”方法进行冷冻球囊消融术可以有效进行肺静脉电隔离并减少膈神经麻痹的发生。国内近10余家医院在2013年底同时开展心房颤动的冷冻球囊消融技术，截止2014年底约有20家医院完成了近千例的手术病例，肺静脉隔离的即时成功率近100%，远期结果尚待随访，并发症少见，无死亡报道，估计膈神经麻痹1-2%。武汉大学第一人民医院牵头组织的一项有关心房颤动的冷冻球囊消融国内多中心观察研究正筹划进行中。2.2 冷冻消融术与射频消融术的对比 在国外，已有不少关于冷冻球囊消融术与射频消融术相比较的报道。Giacomo Mugnai[11]等入组了396名药物治疗无效的有症状的阵发性房颤患者，并分为传统射频消融组（n=260）及冷冻球囊消融组（n=136），手术后进行23±13个月的随访（4到68个月，平均27个月），发现传统射频消融组的成功率为57.3%（149/260），而冷冻消融组的成功率为63.2%（86/136），两者成功率并无统计学差异（P=0.25），冷冻球囊消融组的手术时间要比传统射频消融组要明显减少（112±58 vs 192±49分钟, p<< span="">0.000001），而射线曝光时间无明显差异（36±14 vs 31±17分钟, p =0.45），Michael Kühne[12]等研究也得出了相似的结论。实际上，虽然有些研究表明，对比射频消融术，冷冻球囊消融术的手术总时间及放射线时间较短[13, 14]，但也有研究认为两种消融术的手术时间和射线曝光时间无明显差异[15]，之所以会发生这种差异性的结果，可能是因为（1）样本量不够大，这需要更大样本量的研究来得出结论；（2）冷冻球囊消融术及射频消融术学习曲线导致的误差。冷冻球囊消融术的学习曲线为一陡峭曲线[16]，因操作简单，其培养周期较短，而射频消融术的学习曲线较为平缓，操作较为复杂，其培养周期较长。对于同一术者而言，随着时间推移，两种术式的手术时间及射线曝光时间均会相应下降，但冷冻球囊消融术因其陡峭学习曲线，平均下降幅度会比射频消融术大，而射频消融术已经较为成熟的中心，刚刚开展冷冻球囊消融术，手术时间及曝光时间则会较高，因此可能会得出冷冻球囊消融术手术时间及射线曝光时间高于传统射频消融术的结论。 德国注册[17]研究入组了3775例阵发性房颤患者，根据进行的手术类型分为冷冻球囊消融组（n=905）及射频消融组（n=2870），该研究对手术并发症进行统计分析，发现射频消融及冷冻消融术并发症发生率均比较低（冷冻组4.6%、射频组4.6%），两者之间无统计学差异（P=1.0），但冷冻球囊消融组膈神经麻痹的几率明显高于射频消融组（冷冻球囊组2.1% vs 射频消融组0.0%; P < 0.001），除外膈神经损伤，冷冻球囊消融组的其他严重并发症如心包填塞、卒中、气胸、严重出血等则小于射频消融组（冷冻球囊组2.7% vs 射频消融组4.6%; P < 0.05）。因此，用冷冻球囊消融术治疗阵发性心房颤动的并发症发生率虽与射频消融组无明显差异，但严重并发症几率较射频消融组低，可以认为冷冻消融术在安全性上要优于射频消融术。虽然文献表明，冷冻球囊消融术并不会对食道造成损伤[18]，但仍有冷冻球囊消融术造成心房食道瘘的报道[19, 20]，因此对于行冷冻球囊消融术的病人，应给予PPI药物预防食道损伤。如果术前检查发现肺静脉及食道解剖较靠近，则在行冷冻消融的过程中更应注意球囊温度及冷冻时间。 2.3 二代冷冻球囊在临床中的应用 由于一代冷冻球囊的冷冻范围只有球囊赤道缘带状面，因此就算球囊封堵紧密，若球囊冷冻范围不在肺静脉前庭上，一样无法做到肺静脉隔离，如果增加球囊的冷冻范围，则可以解决这种弊端[21]。2012年，FDA通过了第二代冷冻球囊的上市，第二代冷冻球囊的有效冷冻面积由赤道面改进为半球面，这使冷冻球囊的有效冷冻面积和肺静脉口接触面积增加，解决了上述弊端。能源释放孔由4孔增加到8孔，使得二代球囊的N2O（一氧化二氮）流量增加16%，使新一代球囊能更快速的完成冷冻消融。另外还改进了导管的柔韧性，进一步减少操作难度。Florian Straube等[22]比较了第一代和第二代冷冻球囊的有效性和安全性，回顾性分析了2011至2012年间使用冷冻球囊消融术的484例病人，其中使用第一代球囊进行消融的有364人（75%），使用第二代球囊的有120人（25%），使用第一代球囊肺静脉电隔离急性成功率为98.3%，而第二代球囊则达到100%（P=0.43），在进行消融直到肺静脉电隔离所使用的次数上，第二代球囊明显比第一代球囊少（1.45±0.81 vs 1.28±0.64; P=0.001），而总体手术时间、导管在左房停留时间、射线曝光时间分别比第一代球囊减少5%,11%,15% (P<0.05)< span="">，使用第二代球囊的患者中，需要使用两种球囊的频率也有所减少，且第二代球囊达到肺静脉隔离的时间也较第一代明显缩短（23mm球囊为48 vs 33 秒; P<0.0001< span="">，28mm球囊为76 vs 52 秒; P<0.0001< span="">），两种球囊总体并发症发生率无明显差异(3.3% vs 3.33%; P=1.0)，在该研究中，两代冷冻球囊膈神经麻痹的发生率相似（1.1% vs 1.7%; P=0.64），但Raphal P等人[23]的研究表明，虽然第二代冷冻球囊明显提高了手术效率，但相对一代球囊其膈神经麻痹发生率明显增加（一代球囊为10.6%，二代球囊为24.4%，P= 0.048），Ruben Casado-Arroyo等人[24]的研究也得出二代球囊导致膈神经麻痹的几率明显较一代球囊升高的结论。因新一代冷冻球囊能源释放口增加，其释放的冷能源更强，造成膈神经损伤的几率也会相应升高.因此，在术中应更加警惕膈神经麻痹发生的可能。在采用第二代冷冻球囊消融右侧肺静脉的过程中，必须持续进行膈神经起搏，严密监测膈肌运动，一旦出现减弱或消失等异常情况应立即停止冷冻消融。2.3 冷冻球囊消融的局限性对于冷球蛋白血症的病人，冷冻球囊消融是禁忌的。该类病人常于寒冷天气时肢端皮肤出现发绀等雷诺现象，所幸的是临床上非常少见。当肺静脉粗大或共干时，冷冻球囊常由于达不到理想的冷冻温度，难以电隔离肺静脉。另外一般认为，冷冻球囊消融并不适合对持续性房颤进行治疗，因球囊无法根据情况行线行消融。最近Ciconte G等[25]对冷冻球囊消融治疗持续性房颤的远期成功率（1年成功率）进行评估，有63个病人使用了第二代冷冻球囊进行消融，对于术中没有转为窦性心律的患者，均予电复律治疗。随访发现，第二代冷冻球囊消融治疗持续性房颤的远期成功率为60.9%，在复发的病人中，有9例返院再行射频消融术，其中大部分是由于肺静脉电位传导的恢复，房颤的持续时间及空白期复发（术后3月内）是远期复发的独立预测因素。可以看到，冷冻球囊消融治疗持续性房颤的成功率与传统的射频消融术并无太大区别，但截止目前关于这方面的研究较少，且入选样本量不够大，对于单用冷冻球囊消融治疗持续性房颤的成功率，我们需要更大样本量及更长远的随访来得出结论。3．冷冻球囊消融术的展望目前，肺静脉电隔离已成为导管消融术治疗阵发性房颤的基石，而冷冻球囊可说是专门为肺静脉电隔离而设计的消融工具。相对传统的射频消融术，冷冻球囊消融术培养周期较短，且操作简单，无需三维成像，并发症少。我国是人口大国，也是房颤大国。据2004年国内一项流行病学调查[26]，我国房颤的人口患病率为0.77%，估计为800万之众，且随着人口的老化和心血管发病率的增加，这一数字还在不断攀升。而因射频消融技术的复杂性和贵重设备的要求等因素，接受房颤消融的病例每年尚不到3万。可以预测，如果冷冻球囊费用下降或国产化，冷冻球囊和操控鞘的设计上进一步优化，更便于操作，冷冻球囊消融术会在我国进一步得到普及。

冷冻球囊消融--治疗心房颤动的新选择广东省人民医院 广东省心血管病研究所 方咸宏摘要：心房颤动（以下简称房颤）为临床最常见的心律失常之一，有较高的致死致残率，对房颤的干预治疗有重要意义。导管消融治疗对药物控制无效的房颤患者已被证实为安全、有效的选择。近年来，经皮冷冻球囊消融术因其治疗效果良好、操作简便、病人承受痛苦小等优点，在国外已普遍用于治疗房颤，国内自2013年获国家食品药品管理局批准后也先后在20余家医院开展。本文将从冷冻球囊消融治疗房颤的相关进展作一介绍。关键词：冷冻球囊 心房颤动 消融 心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着年龄增长而升高，与同年龄非房颤患者相比较，房颤患者生活质量往往较差[1]，且常伴随有高血压、心力衰竭等疾病，故其血栓栓塞并发症及致死率较高[2]。因此，有效治疗房颤具有重要临床意义。1998年，Hassaguerre M等[3]发现，肺静脉电活动往往是阵发性房颤的触发灶，这使导管消融电学隔离肺静脉术被广泛应用于治疗阵发性心房颤动。2014年美国心房颤动最新指南中，对至少一种抗心律失常药物治疗无效的有症状的阵发性房颤患者，经皮导管肺静脉电隔离术已经被推荐用于首选治疗方式[4]。在国外的一些临床研究中，阵发性房颤患者在肺静脉电隔离术1年随访的成功率约60%-75%[5, 6] ，但由于经皮导管肺静脉电隔离术使用的是逐点式的消融方式，其手术过程较长，且对术者的要求较高，且往往伴随有一些严重的并发症，因此并不能得到很好的普及。为了应对这一难题，另外一种消融方式--冷冻球囊消融术开始在临床上得到应用。1．冷冻球囊消融原理及操作方法1.1 冷冻球球囊消融的原理 与传统射频消融不同，冷冻球囊消融是将球囊堵至肺静脉前庭，将过低温能量传递至球囊周围，从而对球囊周边组织造成直接或间接的损伤，进而达到肺静脉电隔离的目的。球囊在消融中主要分冷却阶段和复温阶段，在球囊冷却阶段，球囊表面形成的冰晶对组织细胞有直接破坏作用，而在复温阶段，冰晶融化导致的微循环障碍又可使组织产生不可逆损伤。1.2 冷冻消融的操作方法和技巧 冷冻球囊消融作为一种新型的肺静脉电隔离术式，其球囊独特的设计使其可一次性实行环形消融。操作需在冷冻球囊系统下完成，在对患者进行经房间隔穿刺后，将FlexCath鞘送入左房，通过对患者左房肺静脉口径解剖的分析（心脏内超声或术前CT检查或者肺静脉口造影），选择不同直径的球囊（23 mm或28 mm，Arctic Front导管，美敦力公司），在影像学指引下，将球囊送入左房，在未进入靶肺静脉时进行充气，后封堵靶肺静脉，使球囊固定在靶肺静脉前庭，再行肺静脉造影判断是否隔离完全，确保完全封堵肺静脉口后开始进行消融。每个肺静脉消融时间为240秒，直到30分钟后验证肺静脉电位达双向阻滞，若未达双向阻滞，可再行球囊或使用冷冻导管消融。消融过程中患者需使用一定剂量的肝素，一般100-120 IU/Kg使ACT(活化凝血时间)保持在300秒以上。具体操作技巧上，因上肺静脉开口角度向上，冷冻球囊比较容易贴靠，大多数1-2次冷冻就可达到肺静脉电隔离。下肺静脉开口角度向下向后，冷冻球囊常难与下肺静脉走向同轴，用力贴靠时肺静脉前庭上部或下部会出现漏点，温度下降不明显，不易达到电隔离的效果，有时需要采用曲棍球技巧，把FlexCath鞘打弯，配合顺时针或逆时钟旋转增加支撑力达到冷冻球囊最佳堵塞冷冻效果。

引言：植入起搏器是治疗心律失常的一个重要方法，但是目前临床上我们可能会遇到过植入装置感染的问题，我们应该如何预防、减少感染？感染为起搏器植入后的严重并发症，据文献报道，国外的发生率为1%～7%，国内约为2%，给患者带来额外的痛苦，影响其治疗，甚至危及生命，必须给予重视。可从以下三个方面着手：①未雨绸缪，防患于未然。首先要了解哪些人群容易发生感染，从而有针对性的预防用药。一般而言，抵抗力低下、心功能不全、肾功能不全、糖尿病患者容易发生感染。尤其需要强调的是，再次更换起搏器的患者，此时的植入感染率比初次增加3倍以上。②知己知彼，百战不殆。引起起搏器感染的病原菌多为葡萄球菌，往往通过患者的皮肤，以及医院周围的环境和医护人员的手而传播，因此，我们必须注意皮肤消毒，以及手卫生。此外，术前监护的电极一定不要贴在起搏器植入的部位，如果安放了临时起搏器，最好在对侧植入，而不能在同侧。③手术过程中医生要做到精心、细心。所谓的精心就是要求医生对每个病例都要精益求精，力求整个手术时间做到越短越好，以减少起搏器和电极被空气包围的时间。细心是指手术中一定要注意细节，细节决定成败。首先，要了解所装的起搏器是哪个公司哪个品牌的，不同公司品牌的外表形状和大小不太一致。一定要根据不同型号的起搏器设置囊袋，不要过松或过紧，要大小合适。其次，手术止血一定要确切。血是最丰富的细菌培养基，一旦有血，就非常容易发生感染。本人止血喜欢用电刀，因为电刀止血非常彻底。在放置囊袋时，需要避免三个问题，即避免过紧、偏外和过浅。起搏器感染后对患者最大的危害是心内膜炎，这是最严重的。起搏器感染在指南上分为5期，第一期是切口感染，第二期是囊袋感染，这两期如果早期发现可以局部用药或静脉用药，是可以治疗的。一旦到第三期囊袋破溃，一般需要清创。第四期是瓣膜出现赘生物，细菌在导线上或瓣膜上形成赘生物，需要外科来清除，并拔出电极。第五期是最严重的，可能表面没有感染的症状，但是有全身发热，血培养阳性，电极必须拔除。起搏器感染80%都是在一个月之内，所以必须对患者进行随访，第一个月一定要病人回来看，一是了解起搏器的功能，第二是了解伤口情况。病人多在装完后4～5天就可以出院，在出院前，医生会嘱咐他留意各种情况。如果有红肿热痛，或摸上去有热的感觉或波动感，这个可能就是起搏器感染，一旦皮肤破溃，保守治疗就不行了，肯定要清创，再重新对侧植入。总结：随着起搏器植入适应范围不断扩大，起搏器及ICD术后感染的发生越来越多，需要我们给予足够的重视。严格执行无菌操作，尽量避免危险因素，并做好术后的预防工作。感染一旦发生应尽早处理。在实际工作中我们应根据具体情况选择适当的方法及时处理，避免发生更加严重的后果。本文系方咸宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

孤立性房颤，临床上真的存在吗广东省人民医院 广东省心血管病研究所 方咸宏 心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性心律失常之一，通常心房激动频率可达300～600次/分，心室率往往快且不规则。随着年龄增长房颤的患病率不断增加，75岁以上人群可达10%。未来30年内，房颤将成为全球最流行的心血管疾病之一。房颤患病率快速增长的原因虽然不清楚（1–4），但普遍认为与冠心病、高血压和心力衰竭等疾病的增长密切相关，传统观念认为房颤主要是由缺血引起，继发于动脉硬化或其他心脏疾病，其余那些无冠心病、风湿性心脏病、心力衰竭和高血压病的房颤称为孤立性房颤或特发性房颤。这些患者没有明显的发病原因，长期随访过程中预后较好。随着近年来对房颤的发病原因和发生机制研究深入，房颤被认为是一种可以和遗传相关的心律失常，肥胖、代谢综合征、过度饮酒、呼吸睡眠暂停、过度耐力运动、自主神经张力变化、炎症等等因素可能在貌似孤立的房颤背后起作用。1.孤立或特发性房颤的提出 1954年Evan和Swann（5）描述一组经相关检查无心脏病发现的房颤患者，提出孤立性房颤这一术语。有些研究者定义为特发性房颤。虽然孤立性房颤被广泛应用，但普遍认为仅占少数房颤患者，尽管在一些报道中偶有估计约占30%（6）。在过去的20年中，有关房颤的病因和机制以及新的心脏病类型等知识不断拓展。目前已知与AF有关危险因素列于表1（7,8）。多学科和技术的进步，已经并将继续发现各种病因导致房颤的机制（9）。虽然我们目前不能确定每一个房颤患者的准确机制，但我们已从一个模糊概念的提出走向一个更实际的科学分类。不久的将来，在某种程度上我们可以将根据房颤的机制进行分类。多数房颤患者没有传统的心脏病，可能受多重因素的影响，而不是某个单一的原因。这些影响会导致心脏结构的变化，最近可通过影像检查发现，可认为是新的心脏病类型。表一 房颤的危险因素常规危险因素高龄男性冠状动脉疾病高血压心力衰竭瓣膜性心脏病糖尿病甲状腺功能亢进其他不确定危险因素慢性阻塞性肺部疾病左心房扩大心房传导阻滞左心室舒张功能不全左心室肥厚肥胖阻塞性呼吸睡眠暂停综合征遗传因素其他新兴的危险因素亚临床动脉粥样硬化临界高血压（介于120/80和140/90 mmHg之间）慢性肾脏疾病亚临床甲状腺功能亢进炎症利钠肽升高脉压差大过多的耐力运动酒精摄入过多体重增加出生体重过重吸烟咖啡因摄入种族差异其他2.孤立性房颤定义的多变性 目前的房颤指南定义年龄＜60岁的成年房颤患者，无合并心肺疾病的临床病史或心脏超声检查证据（10,11）。现有的指南并不指定必须排除合并哪些疾病才认为是孤立性房颤。这一广泛的定义导致不同研究者对孤立性房颤的标准不一致，造成混乱。在文献检索中（HTTP://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed；搜索条件是主题词“孤立性房颤”和“特发性房颤”） 有关孤立性房颤共有125篇。因有时排除标准根据国际疾病分类第十版修订作回顾性分析，更增其不确切性。如文献中常排除冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素（占69%的研究）。然而，即使在这些研究中，没有一个统一的定义排除冠心病。同样对年龄标准，只有23%的研究排除年龄＞60岁患者。界定为60岁是主观武断的，并非基于任何明确的病理生理依据。除病史和体格检查外，文献中排除伴随疾病最常用的检查，通常是12导联体表心电图、经胸超声心动图和实验室检测甲状腺功能障碍、糖尿病、C-反应蛋白以及白细胞计数。大多数研究中，只有当临床怀疑冠心病才作运动负荷试验。近年来才测量左室舒张功能，更不要说心脏磁共振成像检查或对其他新型心脏病类型的评估。另一个需要考虑的因素是潜在的心脏疾病往往随着时间的推移而发展，是一个连续的过程。早期未被识别的病因可能逐渐被现代检查手段所发现（12,13）。3.孤立性房颤的患病率报道孤立性房颤的患病率差别很大，范围从0.2%到68%，取决于孤立性房颤的定义、研究人群和诊断工具（14,15）。Framingham心脏研究报告孤立性房颤的患病率为11%，高血压的定义采用> 160 / 95毫米汞柱标准，无超声心动心电图评估。在Olmsted队列研究中，孤立性房颤占2%～4%（14,16,17）。最近德国的网络注册研究(AFNET)、欧洲心脏调查研究(Euro Heart Survey)和房颤患者的全球调查研究（REALISE-AF）报告的孤立性房颤患病率分别为12%、10%和5%（18–20）。如在欧洲心脏调查中应用更严格的定义，孤立的患病率仅3%（21）。在以医院为基础的研究，患病率从2%到45%不同，同样取决于患者的临床特征（22–25）。相对于持续性房颤，阵发性房颤患者被诊断为孤立性房颤的比例较大（26）。4.孤立性房颤与影像检查 目前单纯的左心房增大是否是心脏病尚有争议。左房增大可能是房颤的一个原因或后果（27）。检测左心房结构和功能的最好技术仍不断进展。最简单的是P波时间测量。M型和二维超声心动图检查可量化左心房大小和体积。左心房内径M型分析不能准确地反映左心房的大小，因其形状不对称和心房扩大的非均匀性（28,29）。相反，左心房容积指数已被证明与金标准的成像技术，如磁共振成像相比，可提供更准确的评估，预测心血管疾病的风险。 最近的另一项创新是在超声心动图评价心房中应用二维斑点追踪技术，来测定心房肌的应变或应变率。此外，大量的研究表明与左心房应变与心房重构和心房心肌纤维化程度的关系密切。由于其较高的空间分辨率，磁共振成像是左心房容积测量的金标准，但与经胸超声心动图相比，对房颤患者常规磁共振成像检查不现实。近年来，延迟钆增强磁共振成像检查等已被用以确定房颤心房纤维化程度（30,31）。虽然这些结果是早期研究阶段，但能确定心房结构早期改变无疑会对判断有无心脏病有益。 虽然普遍认为，诊断为孤立性房颤需排除心室收缩功能障碍，常并未考虑心室舒张功能障碍的影响。然而，大量的数据表明，高血压、左心室肥厚、心室舒张功能障碍、心房扩大与房颤可能是一个连续的病理生理过程（32,33）。心室舒张功能障碍与其他房颤危险因素包括年龄、肥胖和糖尿病并存，未作为一个独立危险因素。临床研究报告表明，在左室功能降低的心力衰竭患者中，出现房颤提示预后不良（34–36）。慢性阻塞性肺疾病和其他非心脏原因引起的肺动脉高压的右心室功能不全，也不应忽视。5.孤立性房颤与遗传学研究 Framingham（37）、冰岛（38）和丹麦（39）人群研究中已确立房颤与遗传有关。有房颤家族史的房颤风险增加40%，遗传相关的房颤似乎更多见于孤立性或早发性房颤（40–44）。已确定与房颤关联的罕见和常见的多个变异。全基因组关联研究已经确定了至少10个不同的常见变异位点（48–52）。经常发现孤立性房颤患者在一系列的心脏离子通道、结构蛋白和信号分子出现基因突变，与房颤相关基因近20个。6.孤立性房颤的病理生理机制临床房颤是触发灶和维持机制（即基质）之间相互作用的结果（45-47）。房颤往往由起源肺静脉的早搏触发。左心房和肺静脉交界处组织结构和功能的异常以及附近的神经节丛会增加肺静脉肌袖的触发活动（48-50）。不同人群的房颤可能都有类似的机制，不管有无房颤的传统危险因素，肺静脉电学隔离可获成功治疗（51-53）。机制上看，广泛的房颤消融也可以改变房颤的维持基质（54）或自主神经节（49）。房颤患者电学和结构的重构共同促进房颤的维持（55–58）。房颤的维持机制可能有两种：第一，局部驱动灶，即转子（rotor）学说，第二，多子波折返学说。在CONFIRM试验研究中（59），通过大范围的详细标测分析，每位患者左、右心房均有2-3个相对固定的转子。但也有研究表明，转子多变，稳定的转子不太常见，房颤持续时间与转子的数量和复杂性相关（59-61）。 由于房颤时心房慢性牵张，导致大量的促心肌纤维化和肥厚信号通路的活化，引起成纤维细胞增殖分化和胶原合成（62–66）。细胞外胶原纤维的堆积造成肌束之间电学上失去耦联，由此产生的传导异常导致折返、传导阻滞和/或电机械分离。同样，炎性变化也可能在房颤的维持中发挥重要作用，尤其是房颤的复发。在一项孤立性房颤患者研究中，心房肌活检发现局部淋巴单核细胞浸润和纤维化是最常见的病理变化（67）。心肌炎可能通过缩短心房不应期，减慢传导，和氧化损伤导致心房肌细胞的凋亡、重构，促进房颤的发生。另外重构中调节细胞间电偶联的细胞连接素（一种细胞间缝隙连接蛋白）下调和/或空间重分布（68,69）造成传导障碍也是促进房颤发生的一个重要因素。结论和建议目前认为，孤立性房颤在文献中其定义中变异性大，易致混乱，不再适用临床，应当避免。建议所有房颤患者均应仔细评估其危险因素和其他心血管疾病，而不是草率地简单定为孤立性房颤。今后对房颤的诊治和研究方向上应将房颤划分更为实用，更为精确，最恰当地反映其病因和机制，针对危险因素进行最佳治疗，预防或延缓房颤的发生发展，改善预后。但目前我们对房颤的病因和机制理解尚不充分，还不能提出合适的分类方法。正因为此局限性，我们认为房颤的临床危险分层和治疗方案，应结合其性质、基础心脏疾病程度和其他并发疾病时综合考虑。 如用CHADS2（充血性心力衰竭 1分；高血压 1分；年龄大于≥75岁 1分；糖尿病 1分；卒中/短暂脑缺血发作 2分；血管疾病 1分，共6分），CHA2DS2VASc（充血性心力衰竭1分；高血压 1分；年龄≥75岁2分；糖尿病1分；卒中/短暂脑缺血发作 2分；血管疾病1分；年龄65～74岁1分；女性1分，共9分），或ATRIA（心房颤动抗凝治疗的危险因素评分系统）来研究卒中的危险，用欧洲心律协会（Ⅰ级，无症状；Ⅱ级，轻度症状，正常的日常活动不受影响；Ⅲ级，重度症状，正常的日常活动受到影响；Ⅳ级，致残症状，不能进行正常的日常活动）或加拿大心血管学会的评分表来对症状的严重性进行评估。

（策划）30岁的你，60岁的血管？ ——保持血管“年轻态”，行动要趁早！文/羊城晚报记者陈辉 通讯员张秋霞 靳婷 潘英媛 人的生理年龄和“血管年龄”可能有很大的差异，30岁的人可能有60岁的血管。不可能吧？！很多人听到这一说法都会有这样的反应，有的会说“我没感觉到任何不适”，你的感觉并不靠谱。如果把血管比作自来水管的，管道内壁有很多结垢、生锈，堵塞了50%，你仍然可能完全没有感觉。没有感觉不代表没有危险，一旦在某种诱因下就可能诱发脑卒中、心肌梗死，许多猝死就可能是这样来的。 想知道你的血管年龄吗？哪些因素导致你的血管提前老化？又如何让血管始终保持“年轻态”？看完《健康周刊》的本期策划，相信您会心中有数了。三个指标评估血管健康度 心血管医学领域有一句耳熟能详的话，叫做“人与动脉同寿”，是指人的衰老与血管老化程度密切相关。血管滋养了我们的生命，但我们并没有真心关心过血管。广州中医药大学第一附属医院李荣教授介绍说，血管的老化是种自然现象，人在幼年时期动脉血管年轻，口径大、管壁光滑、且柔软弹性好，这时输送血液的能力很强，器官和组织一般不会发生缺血、缺氧问题。 随着年龄的增长，上面提到的三个血管指标就发生了变化，就像我们家中的自来水管一样，用的时间久了，管道内壁就要结垢、生锈，血管也一样，随着年龄的增长，胆固醇、甘油三酯等成分在血管内壁上越积越多，一开始只是点状的，接着变成条纹状的，再后来就是块状的，叫做动脉粥样硬化斑块，这除了会让血管壁疙里疙瘩、不再光滑，血管壁的口径越来越窄外，血管壁的柔韧性也随之降低，血管开始硬化，血流受阻，更为可怕的，这些斑块表面的“纤维帽”会破裂，造成斑块内容物与血液发生反应，在短时间内形成血栓，使得脑或心脏上的大血管突然阻塞，造成脑卒中或心肌梗死。 广东省人民医院心内科方咸宏主任医师介绍说，很多人相信自己的感觉，说我没感觉到任何不适啊，这种感觉是不靠谱的。当血管堵塞20—30%时是没有任何症状的，当血管堵塞50%时大部分人在大多数时间仍完全没有感觉，只有在特别激动或特别劳累等诱发因素下，才可能出现心、脑的缺血，甚至直接诱发脑卒中或心肌梗死。孙子的年龄，爷爷的血管 在上述生理性老化的基础上，有些人受某些疾病或不良生活方式的影响（下文会有详解），血管会出现提前老化，这叫做病理性老化。血管的提前老化并不仅仅是检验报告上的数字那么抽象，而是非常直观、显而易见的。方咸宏主任医师说，在为患者进行血管介入手术或冠脉造影时，可以非常直观看到他们的血管情况。有的人很年轻，30到40岁左右，可是血管健康程度已经像个70、80岁的老人了，直接血管造影可看到血管弯弯曲曲，管壁疙疙瘩瘩，象虫蛀一样，有的堵塞严重得只剩下一条缝了。护士若要给他们扎针进行静脉补液时，都能感觉到他们的血管弹性差、入针困难。这部分人群除了有遗传疾病的患者外，大多数都有共性，比如说多为白领或金领、工作压力大、有吸烟或喝酒等不良嗜好，经常熬夜、血压或血糖值超标或接近临界值。 同样，在临床也间或能遇到有年轻血管的老人。方咸宏主任医师回忆说，有的老人有70、80岁了，突然出现胸前区疼痛，怀疑是心绞痛于是接受冠脉造影检查，医生在检查时非常“惊喜”地看到老人的血管壁光滑、通畅而富有弹性，心绞痛最后往往被证实只是场虚惊。如果再细细和这类老人聊天，他们往往都有比较健康的生活方式。尽早养护老化血管有望逆袭 如果你不幸的就是血液已经提前老化的年轻人，不要灰心，尽早地开始干预，老化的血管还是有可能部分恢复的。方咸宏主任医师提示说，对于中青年出现的轻度血管提前老化问题，大多数不需要吃药，只通过生活方式的干预，如运动、饮食以及精神调节还是有希望部分逆转的。对于中重度的血管提前老化问题，在生活方式干预的同时，还需要配合药物。 李荣教授提醒说，对血管健康的干预一定要趁早，30岁、20岁就开始行动，不要等到已经有高血压，甚至出现心绞痛了才重视。在医学领域，甚至有不少声音呼吁，对血管健康的干预甚至可以提前到儿童，由于不良的生活习惯，如摄入大量反式脂肪酸、高糖饮食、缺乏运动等，在儿童血管壁的病理学检查中甚至也能看到脂质条纹，即动脉硬化的早期表现。【主稿2】谁“偷走”了血管的青春？{餐餐大鱼大肉} 餐餐大鱼大肉，血管容易堵。三四十岁的人常在外面应酬，餐馆里的菜多用“高油、高盐、高糖”和“浓油赤酱”炮制出来，导致血管里的脂肪越来越多，容易将血管堵塞。==》清淡饮食，限油限盐、多吃有利血管健康的食物（详见下文）。{昼夜颠倒，打乱血管生物钟} 三十岁以上的人大多是单位的中流砥柱，不可避免地成为“熬夜族”。从养生角度来说，晚上11时到凌晨四五点钟，是保证肝脏代谢血流的时间。熬夜时，不止你自己，心脑血管的生物钟也会被打乱，导致体内过多地分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，让血管收缩、血液流动缓慢、黏稠度增加。长期“黑白颠倒”的人，患心脏病的风险会比正常人增加一倍。==》如果打死你也无法保证规律、充足的睡眠，不妨睡睡子午觉，就是每天子时（晚23时至凌晨1时）和午时（中午11时至下午13时）按时入睡，这样可以用较短的睡眠时间获得较大的休息效果。{一天两包烟} 一天两包烟，血管易“中毒”。“吸烟是导致血管发生故障的元凶之一，哪怕你身体再好，一天两包烟，也肯定会给血管留毒，让它一天天脆弱下去。”美国科学家50多年的研究表明，每天吸烟20支以上，冠心病风险会增加2—3倍。还有研究发现，熬夜时吸烟，会使血液的黏稠度比正常时升高8倍以上。==》戒烟！{运动少} 运动少，血管垃圾多。下肢血管也很重要，但常被大家忽视。如果脑血管有问题，出现心脏病的几率是正常人的2—3倍，可如果下肢血管有问题，这几率就会变成4倍。正常人皮肤上每平方毫米约有600根毛细血管，平时只开放100—200根，多运动能让更多的毛细血管开放，促进血液微循环；而长期不运动，血管内的垃圾会逐渐累积，形成粥样硬化斑块这个“不定时炸弹”，还会影响到毛细血管供血，并且随时可能被引爆。==》最好一周有两到三次有氧运动，每次半小时以上。实在不愿意运动，可以在浴室里做做“血管体操”。每晚睡前用冷热水交替淋浴，热水温度为40℃—44℃，冷水温度为12℃—16℃。做“操”时先冷后热，交替5—10次，每次持续2—3分钟，最后以热水浴结束。这种血管体操可以促进血液循环，及时“冲走”血管内的垃圾。（特别提醒，如果本身已经有心脑血管疾病的，是否能做血管体操要先咨询医生。）{高血压、糖尿病} 没有症状或不加控制的高血压，是引发诸多血管病的导火索。高血压患者发生脑梗死的几率是正常人的4—7倍。而高血糖不仅累及微血管，还会导致大血管病变，血糖高的人，脑卒中的发生率比正常人高2—3倍。==》控制好你的血压和血糖！{肥胖} 肥胖易与糖尿病、血脂异常、高血压结缘，从而使血管的老化程度大大提高。==》无论男女不要将减肥只定位在求美的层次，而应从保护血管健康的高度来认识。{坏心情} 坏心情伤血管。瑞士专家最近证实，精神压力可引起血管内膜收缩，加速血管老化，增加心源性猝死风险。==》笑一笑，十年少。【配稿】测测你的血管年龄？方法一：（总胆固醇-高密度胆固醇）/高密度胆固醇=动脉硬化指标（4为正常值，超过4则提示有动脉硬化，值越大代表硬化程度越重）方法二：1、最近情绪压抑。2、过于较真。3、爱吃方便食品及饼干、点心。4、偏食肉类。5、缺少体育锻炼。6、每天吸烟支数乘以年龄超过400。7、爬楼梯时胸痛。8、手足发凉、麻痹。9、经常丢三落四。10、血压高。11、胆固醇或血糖值高。12、亲属中有人死于脑卒中、心脏病。 以上符合项越多血管年龄越高：符合项在0—4项者血管年龄尚属正常，符合5—7项者比生理年龄大10，达到8—12项者比生理年龄大20。【配稿】这些民间“血管清道夫”靠谱吗？ 民间有不少有益于血管健康的食疗推荐，如红酒泡洋葱、醋泡花生、黑巧克力等等。这些食物真的有传说中的功效吗？广东药学院附属第一医院临床营养科副主任医师赵泳谊为读者进行了解答。{红酒泡洋葱}推荐指数：***** 红酒和洋葱都是有益血管健康的食物，是经过科学研究证实的。洋葱里面含有两种硫化物结合体，有保护心血管的作用；红酒中含有来自于葡萄皮和葡萄籽中的强抗氧化剂，对血管健康是非常有好处的。赵泳谊提示说，不喜欢红酒泡洋葱味道的，可以单独喝红酒或吃洋葱，一样对血管有益。{醋泡花生}推荐指数：*** 花生中所含的植物油属于不饱和脂肪酸，对于我们日常摄入的动物脂肪有对抗作用，因此有降血脂的作用。醋据说能够溶解出花生中的有机物，不过其对心血管的保护作用缺乏科学依据。饭后及时漱口，避免损伤牙齿。此外，患胃溃疡和胃酸过多的人不宜吃醋。不习惯醋泡花生的读者，直接吃花生也能起到保护血管的作用。不过不宜吃太多，每天10粒即可。因为花生本身的热量较高，摄入过多的话反而会在体内转变为脂肪。{黑巧克力}推荐指数：**** 巧克力中的主要成分是可可脂，可可脂含有丰富的多酚，具有抗氧化功能，可以保护人体对抗一系列疾病，减轻老化影响。德国、瑞典等国家均有“巧克力防中风”的研究。研究者发现，食用适量巧克力，确实可以降低脑卒中风险。因为黑巧克力中含有抗氧化功效的黄酮类化合物，它能防止血管变硬，增加心肌活力、放松肌肉，对防治心血管疾病有好处，因此建议应多吃含可可脂较高的黑巧克力。 赵泳谊提示说，购买巧克力时要留意成分表，如果其所用的“代可可脂”，则说明它并不是真正的巧克力，非但没有巧克力的益处，还会因为含有反式脂肪酸而对身体有害。{绿茶}推荐指数：**** 绿茶及其中的茶多酚等成分具有降血脂、抗氧化、抗炎、改善血管内皮功能、抗血小板聚集、抑制斑块中新生血管的形成以及抑制血管平滑肌的增殖及迁移的作用。其次，绿茶中含有丰富的维生素，能够强化微血管，增强血管柔韧性、弹性和渗透性，预防血管硬化。（特别提醒：其他有利于血管健康的食物还有很多，如山楂、荷叶、黑芝麻等。但是食物对心血管疾病只能起到辅助治疗作用，不可替代药物）【配稿】揪出心脏“隐疾”，不能单靠常规体检 “好好一个人，怎么说走就走了，上个月才刚体检完，没发现什么问题？！”我们每当听到有人猝死，在惋惜的同时也会觉得不能理解。中国每年死于心源性猝死的人数多达55万。这意味着，每天至少1000多人猝死。发生心源性猝死的人，生前大多有基础心脏病，比如冠心病、心功能衰竭、遗传性心血管疾病等，但也有一部分患者是心脏病的隐匿者，普通的体检很难发现，一旦犯病由于毫无准备，更易发生猝死。 方咸宏主任医师介绍，很多单位的体检只是做个心电图。人的心脏跳动时会产生微弱的电流，当它被连接于体表的电极接收后，通过心电仪就会形成一种波形，并被记录在心电图纸上，就成为心电图。心电图是目前检测心脏基本生理的一项检查，包括心脏活动情况、跳动的快慢、节律是否整齐等，通过心电图，医生能够对心脏问题有一个基本和初步的诊断，不过心电图主要了解在检查前后一小段时间内心脏的状况，比如有冠心病急性发作时才会被心电图发现，而多数人体检时处于冠心病的静止期，病变并不能被心电图及时发现。 动态心电图可以连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规心电图不易发现的心律失常和心肌缺血，比普通心电图检查更好，方咸宏提示说，动态心电图主要是通过3个导联来监测心电情况，并不能了解整个心脏的缺血情况。所以说，只检查心电图或动态心电图容易造成隐匿性心脏病的漏诊。 方咸宏主任医师介绍说，许多有心血管疾病患者，动脉已经很狭窄了，但是在人在休息、放松的状态下动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常，造成漏诊。因此医学上可以通过运动或药物负荷的方法，给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血。常见的检查有平板运动试验和负荷超声心电图，建议40岁以上人群，特别是家中有人有高血压、糖尿病、冠心病的，每年做一次以上检查。 平板运动试验是让患者戴上心电图装置，在类似跑步机的设备上行走，通过改变跑步的速度和坡度来增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，以发现隐匿的心脏疾患。若明显有心肌缺血表现，就要怀疑是冠心病，再做CT或冠状动脉造影看冠状动脉是否狭窄。对于年龄过大或膝关节有问题，不适宜跑步的人，可以选择做负荷超声心脏图。这种检测方式是应用超声心动图对比观察负荷状态（可通过服药增加负荷）与静息状态超声所见，以了解受检者心血管系统对负荷的反应状况。【配稿——治疗】降胆固醇，要看“颜色”行事！ 胆固醇与血管健康息息相关。血管养护与心脑血管疾病的治疗都离不开胆固醇的控制。很多人通过生活方式改变或是服用降脂药，胆固醇一“达标”就认为自己没有问题，便停药了。越是高危人群，胆固醇越需要控制在较低水平。目前，我国大多数医院使用的血脂检验报告单仍以正常人标准为参考值，“一刀切”的参考范围让很多心血管高危人群误以为自己的血脂水平正常，延误就医时机。 “坏胆固醇”会堵塞血管 很多人的心目中，只要看到“胆固醇”就认为一定是不好的。其实胆固醇也有好坏之分。胆固醇主要分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）两种。前者对心血管有保护作用，是“好胆固醇”；后者会附着在血管壁上，一旦过量，就会导致动脉硬化，因而被称为“坏胆固醇”。所以，我们一般所说的降低胆固醇，指的是降低“坏胆固醇”——低密度脂蛋白胆固醇。 血液中的“坏胆固醇”增多时，在血管壁上形成小斑块，逐渐堵塞血管，使血流变慢，引发冠心病和脑卒中等心脑血管疾病。更危险的是，不稳定的斑块破裂或脱落，会在短时间内堵塞血管，导致急性心肌梗死或脑中风，危及患者生命。高胆固醇是引发冠心病和脑卒中这两大心脑血管疾病的罪魁祸首。 越高危胆固醇要控制越低 不同人群患心脑血管疾病的危险程度是不相同。国际上普遍用“赤橙黄绿”来标示血管健康程度：红色表示极高危；橙色表示高危；黄色表示中危；绿色表示低危。赤橙黄绿，分别代表了未来10年发生心脑血管事件的危险程度，警示我们关注胆固醇从现在开始，减少心脑血管意外的发生。 患者的整体危险水平需根据多种危险因素来综合评估，包括高血压、冠心病、糖尿病、中风病史，以及年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低高密度胆固醇水平、肥胖和有血管病家族史等在内的信息都需要考虑。 患者的整体危险性水平越高，其坏胆固醇水平必须控制得更低。譬如说，对于一个处于“绿色”低危的患者而言，其胆固醇水平控制在4.14mmol/L就可以了。但是对于一直处于“红色”极高危的患者，其胆固醇水平就必须控制在2.07mmol/L以下。当患者了解自己血管的“健康颜色”（危险程度）后，就可以根据不同颜色判断自己的胆固醇控制目标。真正做到控制胆固醇，心中有“数”！高危人群要长期干预 临床中，心内科医生经常被冠心病患者追问，“我吃了降脂药后，胆固醇水平正常了，我可以停药了吧？”实际上，约70%坏胆固醇是人体自身合成的，而且这种合成是不断进行的。 因此，对于橙色风险的冠心病、中风患者，以及刚刚发生过心梗、糖尿病合并冠心病的众多患者来说，由于他们体内的动脉粥样硬化斑块已经广泛存在，化验单上的箭头仅表示胆固醇水平被短时间内控制住了，但并不代表风险消失。若不持续控制，坏胆固醇持续合成和累积，斑块还会出现，使血管变得脆弱易破。 方咸宏主任医师介绍，是胆固醇的控制需要一个长期持续的过程，一旦停药，治疗效果将会大打折扣。目前降胆固醇的药物（也就是通常说的“降脂药”主要是他汀类药物，建议心脑血管疾病患者坚持长期、充分服用，除了能够降脂外，这类药还有抗炎、稳定斑块的作用。

【广州日报】“冷死”病变细胞治疗房颤-媒体省医-网站首页-广东省人民医院编辑：宣传科 来源： 点击数：409 发布时间：2014-03-25 字号：放大 缩小医学指导/广东省人民医院心内科主任医师方咸宏●20年来，导管射频消融术成为治疗房颤的传统技术，气压损伤、心肌穿孔、血栓形成等严重并发症并不罕见●冷冻球囊消融导管术，可均匀而彻底地“冷死”病变的心肌细胞组织，成功率相差度小，被专家称为房颤消融的新趋势 房颤是最常见的心律失常，而且发生率已达到0.77%。由于传统手术治疗的导管射频消融手段，严重并发症不罕见，因此患者往往不愿手术，改为保守的药物治疗，因而阵发性房颤常发展为持续性房颤，加大中风危险。 目前，一项在欧美等25个国家和地区的600个医疗中心广泛应用的创新技术——冷冻球囊导管消融手术，进入华南地区并成功实践多例。由于技术原理从“灼死”进化至“冷死”病变细胞组织，高效而安全，一解患者担忧。 成功病例 房颤十年 90分钟消融“搞掂” 59岁的张先生，被确诊患上阵发性房颤9年多，早期自己感受的只是心慌、心跳时快时慢。出于担心房颤形成血栓，容易心梗和脑中风，张先生一直按医嘱吃药进行抗凝、抗心律失常治疗。 “相安无事”近10年，张先生自感症状轻，窃喜之心却被CT检查破碎：原来他的心脏适应并耐受了长期的快心率，开始发展为持续性房颤，已经导致左心房扩大，心功能不全。这意味着“药石无灵”，张先生只能接受房颤消融治疗。 今年初，在广东省人民医院心内科，张先生接受了冷冻球囊导管消融手术，微创不开刀，仅仅90分钟，完成了心肌病变细胞“冷死”、消融。如今，术后近3个月，他不用再吃任何药物，房颤也没再来捣乱。 房颤危害 脑中风危险飙升5倍 不就是心率有时跳快、有时跳慢吗？俗语都常说“吓得心漏跳一拍”，有什么了不起的？ 广东省人民医院心内科主任医师方咸宏解释说，房颤还真不能轻视。从原理上说，心房内产生不规则冲动，导致房颤发作，此时心率加快，心房不能有效地泵出血液，血液滞留于心房，后果就是容易形成血栓，增加心梗和中风的危险。 医学研究证实，房颤主要危害心脑血管，它是缺血性脑卒中和死亡的主要危险因素——与普通人群相比，房颤患者发生脑卒中的风险增高5倍，20％的缺血性脑卒中与房颤相关。房颤所致卒中的致死率、致残率更高，与其他原因所致卒中相比，房颤患者发生卒中后，死亡率升高2倍，严重致残比例增加50％。此外，房颤还会加重心衰。 而偏偏我国还是“房颤大国”。2011年《如何避免亚太地区卒中危机》的研究报告显示，中国房颤患者已达800万，其中，约有1/3的房颤病人患有血栓，约3/4血栓病人患有脑栓塞。 我国首次大规模流行病学研究结果则显示，中国全人群“房颤”发病率为0.77%，80岁以上人群发病率达7.5%。这也意味着，老年房颤患者更多、更常见。 传统技术 3小时逐一“灼死”坏心肌细胞 专家介绍，传统的非药物治疗房颤手段主要是导管射频消融术，已经风行近20年。 导管射频消融手术，通过手术通路，使用心脏射频消融导管，通过高频电流局部加热的方式，由远及近，逐点消融导致房颤的心肌病变细胞组织，手术耗时常常达三小时以上。 更令患者担忧的是，不仅因为医生操作水平不同而成功率相差很大，还有并不罕见的严重并发症。 专家解释，对于多数患者，射频消融安全而有效，但因为射频能量可以破坏内皮和组织的结构和完整性，容易导致血栓的形成和栓塞的发生；射频中热量过高,还会引起阻抗升高，并可以造成气压损伤和心肌穿孔。 如果操作不够精细，导管还会使局部心肌组织温度升高，造成接触组织的浅表损伤，同时又妨碍射频能源渗透到组织深部，影响疗效。临床上，射频还面临心脏穿孔的危险性、心肌表层与内部温度不一致、膈神经损伤、消融碳化/凝固物形成等问题。 创新技术 冷冻球囊“冻死”病变细胞 冷冻球囊消融导管术，目前在欧美等25个国家和地区的600个医疗中心广泛应用，积累了超过7万个病例的临床使用经验，是一项成熟而创新的治疗房颤新技术。记者了解到，广东省人民医院是华南地区首家开展该种手术的医院，目前已有7例成功个案。 方咸宏介绍，同为消融靶点部位病变组织，新技术采用了从“热”到“冷”的完全不同思路。手术原理是，将装有液态制冷剂的球囊用导管引入目标消融部位，利用制冷剂降低病变部位温度，“冷死”其细胞组织。 手术过程中，冷却时，冷冻能源形成冰晶，使组织脱水发生坏死，而冰晶产生的剪切力可以直接破坏病变细胞结构；复温时，冰晶融化，破坏微环境，细胞血供的急剧减少，使病变组织损伤不可逆。 与射频不同，冷冻能源可以造成组织的一过性、可逆损伤，大大减少了对重要传导组织造成永久性损伤的风险；冷冻导管头端黏附于消融组织上，不会发生导管移位，提高了消融安全性；而冷冻消融保留了组织细胞的超微结构，因而大大减少了血栓形成、肺静脉狭窄、心房食管瘘的风险。 由于冷冻消融后的不易产生血栓，再加上靶点细胞周围的纤维结缔组织不受破坏，消融部位细胞表面相对平整光滑，也降低了血栓的附着概率，因而减少血管狭窄的概率，从而减少复发房颤。 冷冻消融的优势还包括：微创介入治疗，全过程耗时短，病人不需要镇静，无痛苦，耐受性好等。 方咸宏认为，冷冻消融在临床上广泛应用于心律失常的治疗是大趋势。他提醒，阵发性房颤的总体药物疗效欠佳，多项研究表明，阵发性房颤越早期治疗，患者的获益越大，更可以避免发展到持续性房颤。 文/记者何雪华 通讯员郝黎、张丹娜

先排除甲状腺疾病2013-04-10 16:59:00来源：羊城晚报打印文章发送给好友0[提要]心脏早搏并非都是心脏病 广东省人民医院心内科主任医师方咸宏介绍，心脏早搏是主动性的异位搏动，是较常见的心律失常之一。受访专家/广东省人民医院心内科主任医师 方咸宏文/羊城晚报记者 陈辉 通讯员 郝黎 靳婷27岁的林女士，从去年底就开始经常觉得心脏不舒服、人也很烦躁。到医院一做心电图发现是心脏早搏。她吃了好几种治疗早搏的药物，可效果都不理想，兜兜转转了几个医院，最后查出原来她患有甲亢，正是甲亢引起了心脏早搏。心内科专业医生介绍，年轻人若出现早搏，要首先排除是否有甲状腺疾病。一般来说，甲状腺疾病得到治疗后，心脏早搏也随之缓解甚至消失。心脏早搏并非都是心脏病广东省人民医院心内科主任医师方咸宏介绍，心脏早搏是主动性的异位搏动，是较常见的心律失常之一。早搏虽是心脏的不规则的跳动，但早搏并非都由疾病造成。情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便秘皆可引起早搏。但多数人无不适的症状，或仅仅感到心“荡”一下，或心脏扭动一下等感觉。一旦这些诱因被拿走后，早搏也随之缓解或消失。如果24小时内早搏次数低于200次则认为是偶发性早搏，不需要干预。5%早搏由甲状腺疾病引起频繁的早搏，大多使人感到心悸、胸闷、疲乏等不适。如果早搏次数过多，则提示可能由疾病引起。早搏多数是由心血管疾病引起，易发生早搏的心脏疾病有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、心肌炎等。此外，其他疾病也可能引起早搏，甲状腺机能亢进、贫血、低血钾等。方咸宏介绍，在门诊就诊的初发早搏患者中有5%都是由甲状腺疾病引起。如果是年轻的心脏早搏患者就诊应该首先排除是否有甲状腺疾病，不过这点在基层医院容易被忽视，由于没有找到原发疾病，患者的早搏治疗效果也不好。方咸宏提示，甲状腺疾病引起的早搏与心脏疾病引起的早搏从心电图上比较难区分，但如果患者做甲状腺相关检查，则能看到明显的指标异常。此外患者除心脏的不适感外，还有易发脾气、吃东西多、睡眠少等症状。一般来说，甲状腺疾病得到治疗后，心脏早搏也随之缓解甚至消失。频发早搏可药物、射频干预对于频繁的早搏，除了要对引起早搏的原发疾病进行治疗外（一般来说，改善原发病后，早搏也会相应缓解），对于早搏本身也可以进行干预。如果不加干预的话，频发性早搏，尤其在心脏病基础上可能演变为严重心律紊乱，或可能导致心脏变大，甚至心力衰竭。方咸宏介绍，正常人24小时总心跳大概10万次，如果早搏次数超过1万以上，药物治疗无明显减少，病人不能耐受或不愿长期服药，可以考虑微创射频消融术治疗，手术时间仅1-2小时，需住院2-3天观察，90%以上病人可获根治。早搏是因为心脏内某一部分的兴奋性过高而引起，射频消融术就是找到这些“兴奋点”后进行消除，从而可以改善早搏症状。陈辉、郝黎、靳婷来源：羊城晚报

运动猝死接二连三 认清误区莫让生命止于运动在11月18日的广州马拉松比赛中，两位男选手在冲过终点线后晕倒，两人一度呼吸心跳骤停。在经过现场紧急抢救之后，其中一人已恢复意识，无生命之虞；另一名21岁的选手被现场急救医生诊断为猝死，送院抢救后一度恢复心跳，但因病情严重，出现多种并发症抢救无效死亡。 无独有偶，近日华中科技大学基于“安全因素”，在今年的校运会上取消了以前一直开展的女子3000米和男子5000米两个长跑项目。生命在于运动，然而，运动形式之一的“长跑”近日却陷入了一场舆论漩涡之中。一时间，针对到底该不该取消长跑这一问题，支持和质疑之声此起彼伏。 而正在两种观点酣战之际，传来多起运动猝死事件，令人心头一惊。随着人们日益注重运动，应该如何更加科学、健康、安全地运动，避免生命止于运动？这一摆在人们面前的课题，亟需得到专业的解答。 运动猝死接二连三 除了华中科技大学，西安、重庆、广东等多地的多所高校早已取消了长跑项目，原因是校方害怕发生运动猝死。有校方负责人坦承，“安全因素是取消长跑的重要原因，因为前几年全国各地都发生了长跑中运动猝死”。 不料，一语成谶。11月13日清晨，广州大一女生小莲在备战校运会时，倒在了学校的操场上。据了解，小莲报名参加了校运会100米短跑和铅球项目，为了拿到更好的成绩，11月13日早晨，她与几名同学一起晨跑训练。早上6时多，小莲起床与同宿舍的2名女孩一起去宿舍旁的田径场跑步。跑完800多米时，正在跑第三圈的小莲突然倒下，而因与其距离较远，她的2名舍友没能及时发现。 据一位目击了过程的同学介绍，她听到有人喊“有人晕倒了”，过去一看才发现是小莲。当时她躺在那里，呼吸急促，手脚抽搐。发现异状跑过去的几名大三男生，看见小莲倒在地上以为她是抽筋，并帮她按摩肌肉。 8时左右，救护车赶到，经过两个多小时的抢救，仍然未能挽回小莲的生命。就在同一天，洛阳市栾川一高二学生小李，在一次课外跑操中，突然倒地，随后被送到医院，抢救无效死亡。 悲剧并未就此终结。11月14日下午，广州白云区某中学初二女生小何跑步后不适，晕倒后经抢救无效死亡。短短两天时间，就发生了三起类似悲剧，它们的背后都有一个共同原因：运动猝死。 据小莲的亲人介绍，小莲平时身体非常好，从没得过什么大病。而小何的舅舅陈先生也说，小何平时身体也非常好，爱打羽毛球，还游泳，“没有任何家族病史”。 那么，看似再平常不过的跑步锻炼，为何会成为致人于死地的“杀手”？ 心源性猝死占七成 猝死是最致命的疾病，一般发生在运动中或运动后24小时内，患者从发病到死亡就只有几分钟、甚至几十秒。发病快、危害大，基本是运动猝死的重要特征。 “导致运动猝死最常见的原因是心源性猝死。”暨南大学附属第一医院医学博士陈祖辉表示，原因一般有两个：一是运动者患有潜在心血管疾病，二是参加超负荷运动导致心脏缺血。 一份针对运动猝死病例的抽样调查研究显示，心源性猝死在运动猝死中占着很大的比例。在82例猝死病例中，心源性猝死有58例，占70.73%，其中，又以心肌梗塞(36.21%)、先天性心脏病15.52%和心肌炎(13.79%)最为常见。 在大部分运动猝死的病例中，多数有器质性疾病存在，其中又以心血管病(冠心病、冠状动脉先天异常、肥厚性心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、主动脉破裂等)占首位，其次是脑血管意外。在临床上上，运动性哮喘、肺动脉血栓形成和原发性肺动脉高压等呼吸系统疾病也可因运动诱发或加重病情，如不能及时发现和治疗，也是致命的。 其中，年轻人心源性猝死主要由肥厚性心肌病、心肌炎、心脏瓣膜和心肌传导系统疾病引起；而40岁以上的中老年人，心源性运动猝死则几乎全部由冠心病引起。国外研究显示，心源性猝死多发期一般为冬季，具体时间为星期一及上午9-11点或醒后的3小时内。 而运动超负荷常常是运动猝死的诱发因素。当运动过于紧张和激烈，超过了人体承受的极限，就会出现血压过高、心率过快，心肌缺氧，心脏系统不堪重负，血液量氧气量需求猛增，但供应量减少。在血、氧供不应求的情况下，运动者的心脏急性缺血，导致心肌梗死、心律紊乱或急性心力衰竭，发生猝死。 脑溢血、呼吸系统疾病、肝脏、肾脏等疾病也有导致运动猝死的病例。一些外部诱因也会引发猝死，如体内存在感染灶(扁桃体炎、胆囊炎等)、运动时心脏部位的外伤性出血和疤痕、饱食后运动、运动后立即热水浴等。有个别情况还会由感冒引发心肌炎，在运动中没有足够重视而猝死。 据南方医科大学附属南方医院心内科主任许顶立教授介绍，此前，河源的一名小学生感冒后坚持上体育课，引发了心肌炎，当时学校将人直接拉到了南方医院，经过医生抢救，总算把她从死神手里抢了回来。“如果在感冒时或感冒后1至2周内出现胸闷、心脏跳动不规则、重度乏力等症状，切忌做剧烈运动以免加剧病情，应及时到医院做心电图、心肌酶谱检查，以排查是否患上了心肌炎。” 在随机抽样调查中还发现，运动猝死所涉及的人群较为广泛，有运动员、教练员、体育教师、教师、干部、工人和大中学生，年龄从 9-67岁。研究显示，运动性猝死多发生在强度较大或是竞争激烈的项目中，但是一些强度较小的项目也占了相当的比例。 抓住“黄金6分钟” 猝死发生后，如果在4-6分钟内没有获得有效救治，大脑就会出现不可逆的损害，超过8分钟人就会死亡。因此，懂得正确的猝死急救知识，可以跑赢死神。 据健康运动专家赵之心介绍，如果一个人在田径场上迅速奔跑，突然倒了下去，这时应该迅速把他扶起来，拉着他走，因为在这个过程当中心脏还在继续高速跳动，这个时候身体躺在地上，全身的血液肌肉一放松回心血就没了，容易造成心跳骤停。 “大家不管从事什么样运动，结束的时候要做一些缓冲的动作，比如说我做一些小小的拉伸，做一些肢体的转动，走一走，这都叫缓冲，而这个缓冲的动作不会让你出事。”赵之心表示，但是很多人累了，喜欢往边上一坐，不知有多少人就在这么一坐的时候再也起不来。所以说，运动结束之后的整理运动，跟运动之前的准备活动热身是同样的道理。 而当发现有人在运动中突然意识丧失已经倒在地上时，应立即将其平卧，拍击其面颊并呼叫。北京大学第三医院运动医学科主任医师高云秋教授表示，同时应用手触摸其颈动脉部位以确定有无搏动，若无反应且没有动脉搏动，就应立刻进行心肺复苏救治。 在抢救时，首先应使患者头部后仰以畅通气道，然后进行有效的胸外按压，同时进行口对口人工呼吸。这些基本的救治措施应持续进行到专业急救人员到场。 据专家介绍，运动者在运动过程中应注意自己身体发出的信号，以便自救。通常在猝死发生前，会有短暂的心绞痛，或是感到咽部哽咽、咽东西费劲，有的人会头晕、心慌、恶心、胸闷、出汗、浑身无力。这些都是身体发出的信号。然而，很多人不重视，觉得这是运动过程中的正常反应，对身体发出的信号不予理睬，但这种坚持最容易引发心力衰竭，导致猝死。 因此，在运动中出现这些感受时，说明身体在强烈抗议了，这时一定要听从身体的需要，中止运动，进行休息。高云秋表示，冬天人们喜欢晨炼，在寒冷的气候环境里，如果运动方式过于激烈，很容易引发心脑血管病，导致猝死，所以最好选择中午到下午2点之间进行锻炼，这个时间段，是在一天之中气温最高，人的情绪也比较稳定，比较安全。 长期不锻炼切忌突击运动 在运动人群中，每年猝死率大约在1/25万。专家认为，只要能做到正确预防、科学健身、视自己情况量力而行，运动猝死是能够避免的。 “长时间没锻炼突然要参加体育活动的人，一定要量力而行。”陈祖辉表示，在运动的时候必须掌握运动适量原则，循序渐进。很长时间不运动，突然进行一次大运动量的锻炼，会加重心血管的负担，从而引起心血管方面的不适应，严重的就有可能导致猝死。 此外，运动健身一定要与自身的体力相适应，尤其中老年人和体力较差者要根据自身身体状况决定运动量，减少激烈程度。健身爱好者最好在进行大运动量活动或比赛前做全面身体检查，尤其是心肺功能方面的检查，例如常规心电图，必要时还要做动态心电图和超声心动图，及时发现潜在的心血管疾病。已经诊断有心血管疾病的人，应避免剧烈运动尤其是竞技运动。 许顶立则特别提醒，在发烧感冒的情况下，尽量不要进行剧烈的运动，因为感冒是急性心肌炎的一个诱因。此外，在空腹的情况下，同样不宜运动。空腹运动会导致低血糖，严重的时候，人会休克，所以尽量不要空腹运动。 广东省人民医院心血管内科主任医师方咸宏则指出，避免运动猝死不等于就要停止运动、健身，相反，停止或减少有益的健身活动，还可能会使心脏功能下降，增加发生问题的几率。所以，人们应该合理地进行运动健身，才能达到强身健体、抵御疾病的目的。 调查显示，在30岁以上者，最常见的运动死因是冠心病引发心肌缺血(俗称心脏病发作)，其病因是长期不良生活习惯和危险因素(诸如吸烟、高血脂等)作祟，外加遗传因素所导致的。年轻(低于30岁)猝死者则常是本身存在心脏结构性病况(如心肌肥厚，致心律失常右室心肌病)，心血管异常、心肌发炎、原发性心律不齐等。 陈祖辉提醒道，大家平时应养成良好的生活习惯，不吸烟，多吃蔬菜水果，少吃高热量食物，保证睡眠质量；遵守体育锻炼的原则，保持良好的思想情绪，避免精神过度紧张和超负荷运动。在身体疲劳或有疾病时，应该充分休息避免运动。 运动三大误区 误区一：运动量越大越好 专家认为，运动量过大也是猝死的原因之一。运动量过大时，人体需要的血液量和氧气量突然增加，供给量相对减少，心脏循环系统不堪重负，锻炼者的心脏出现急性缺血，导致心脏骤停。对于普通人来说，要掌握合适的运动量。每周有氧运动3至5次，中间要隔开进行休息，每次锻炼时间30分钟。一般来说，运动至轻微出汗，轻微肌肉酸痛，无明显疲劳感，休息后即可恢复体力，次日仍精力充沛，有运动欲望，说明运动较为适度；如果出大汗、气喘、胸闷、不思饮食、有明显疲劳感，休息15分钟后仍然不复原，次日周身乏力、酸痛，这是运动过量，应及时调整。 误区二：集中锻炼 突击运动 很多人意识到锻炼的必要性，但是平常又抽不出时间，因此周末拿出很多时间去集中锻炼。或者长期不运动，突然开始大强度的锻炼。事实上这种做法非常有害。平时不运动身体已经形成了生理和机体平衡，大运动量训练时，心肺功能无法适应，身体机能跟不上，就会导致身体超负荷。科学锻炼一定要循序渐进，长期坚持。 误区三：最佳运动时间是早晨 很多人认为早晨或晚上睡觉前是锻炼最佳时间。其实，早上人体各器官都在恢复中，此时锻炼容易造成身体供给不足，另外有心血管疾病的人早上锻炼容易病发。晚上睡前锻炼会因为高度兴奋无法入睡。普通人每天运动时间以10时至12时和15时至19时为宜。有心血管疾病的人可以在下午及晚上适量运动。记者 赵兵辉

[羊城晚报] 下雨打伞，别被“雷”到！2013.5.28 雷雨突来，撑起伞来遮雨、狂奔着找瓦遮头……这些看似很自然的举动，却可能让你成为雷电的“目标”。近段时间，广东天气很“暴躁”，动不动就白昼如夜、风雨交加、电闪雷鸣。除了给公众的出行带来不便外，同时也会给健康，甚至生命造成威胁，频繁地传出雷击伤亡事故。我们无法阻止电闪雷鸣，但学一点常识就可以不被“雷”到！ 这些人要特别当心雷雨天! a心脏起搏器使用者 广东省人民医院心内科主任医师方咸宏提醒，使用心脏起搏器的患者在雷雨天最好不要外出，即使待在室内也要远离金属门窗等。人工心脏起搏器是由一个脉冲发生器和与之相连的金属导线组成，能按一定形式的人工脉冲电流刺激心脏，使心脏产生有节律的收缩。起搏器主要是治疗缓慢性心律失常，当自身心跳慢时，给予起搏治疗。因为当打雷的时候，会产生强电磁场和高压电流，这对起搏器的正常工作有一定的干扰。特别是雷区较近（看到闪电后3秒内听到雷声，估计雷区在1000米范围内），且又待在户外时，有部分患者可能会感到不适，如心慌等，有少数患者的心脏起搏器会出现一过性失灵，不过这种情况持续时间很短，如有较长时间不适，需及时到医院随访起搏器功能。 b心血管病患者 雷雨天到来的前后，天气往往非常闷热，气压较低，空气含氧量低，多数人在这样的天气都会有不适感，一般正常人可以耐受。不过对于心血管疾病患者，特别是已有动脉粥样硬化、血管狭窄的病人，则会对这样的天气格外敏感。另外，天气闷热会诱发交感神经兴奋，让人感觉烦躁、心脏加快、血压升高，对于本身已有冠心病的人易诱发心绞痛、心肌梗死，甚至心律失常，导致猝死。方咸宏主任医师特别提醒，近期雷雨天气频繁，有心血管疾病，特别是冠心病患者，最好在家中常备硝酸甘油，如果出现胸闷、胸痛等不适，立即舌下含服，正常情况下服药1到2分钟后不适即可缓解，如果超过5分钟仍不能缓解的，则应该立即去医院，以防心肌梗死。文/羊城晚报记者陈辉 通讯员 郝黎 张丹娜

如何做好房颤全程管理？专家为你划重点2022-06-0615:58羊城晚报•羊城派房颤是一种常见的快速心律失常，症状因人而异，常见的有心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降等。但也有完全没有症状，很容易就忽视了这种病。6月6日“中国房颤日”到来之际，广东省人民医院心内二科主任方咸宏提醒，要警惕房颤高危因素，积极预防，重视体检，尽早发现，尽早干预，不要让房颤成为健康的“隐形杀手”。别小瞧房颤！据流行病学调查显示，我国房颤的发病率为0.77％，40-50岁人群的发生率为0.5%，65-75岁人群的发生率为7.2%，75岁以上人群的发生率可达5%-15%。“受吸烟饮酒、熬夜焦虑等不良生活方式的影响，房颤也有了年轻化的趋势。”方咸宏主任表示，除了不良生活方式外，高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、心衰等也是房颤的高危因素。一旦发生房颤，就要当心中风。据统计资料显示，20%的中风患者与房颤相关，和健康人相比，房颤后中风的风险增加了5倍。方咸宏主任解释道，房颤是心源性脑卒中重要相关因素，房颤时心跳失去正常节奏，使血液淤滞在心房形成血栓，当血栓随血液流到脑部，就容易造成脑血管堵塞，进而发生中风。房颤可防可治“虽然如今的智能手机以及电子穿戴设备也可以监测心律，但感觉不适时，最好前往医院做一个24小时动态心电图。”方咸宏主任说，预防房颤要保持积极的态度，重视常规体检中的心电图，早发现，早治疗，戒烟限酒，保证充足睡眠和良好心态，保持运动。如何治疗房颤？“药物治疗是很重要的方面，射频、冷冻、脉冲等房颤导管消融手段也成为和药物治疗并列的重要治疗方式。”方咸宏主任表示。如何做好房颤全程管理？可掌握最简单易记的“ABC”管理方案。A是抗凝，除低风险患者外，其余患者应进行抗凝治疗，预防脑卒中发生。B是症状管理，通过一些药物对心室率和节律进行控制。C是心血管合并症及危险因素管理，提倡对心血管合并症如高血压、糖尿病等，以及生活方式的管理。如戒烟、限酒、减肥、适当运动等。房颤患者怎样运动为“适当”？方咸宏建议可在专科医生指导下制定运动处方，控制好血压、血糖前提下进行运动。“一般患者的运动心率比平时高20-30次/分钟左右，是相对安全的心率范围。”(更多新闻资讯，请关注羊城派pai.ycwb.com)来源|羊城晚报·羊城派责编|何宁